城市社区卫生服务模式的探讨 倪赛男 近年来，我国卫生事业随着经济体制的改革发生了重大变化。国家推行的医疗机构配套改革的第一项 工作就是优化卫生资源配置，大力发展城市社区卫生服务。卫生经济学家认为，城市居民80%的医疗保健 需求应在社区得到解决，20%的需求要在社区以上的卫生机构解决。社区卫生服务在我国刚刚起步，因此 研究如何开展城市社区卫生服务是当前一项重要而紧迫的任务。本文联系卫生部与联合国开发计划署“社区 医疗保险实验”项目区---江苏省盐城市社区卫生服务的实际，对城市社区卫生服务模式作初步的探讨。 一 、城市社区卫生服务的意义和必然性 　　1、城市社区卫生服务是医学模式转变的需要 20世纪70年代以来，随着人群中年龄结构、疾病谱和死因谱的改变,医学的理论模式(生物医学模式)也发 生了深刻的变化。国外的研究表明，人群的疾病大约50℅与生活方式和行为有关，20℅与环境因素（生活 环境和社会环境）有关，20℅与遗传衰老等生物学因素有关，还有10℅与卫生服务的缺陷有关。因此,为 实现综合健康这个目标,在预防和治疗实践中，不仅要注意影响人群健康的生物学因素,同时也要注意疾病 防治中的心理环境和社会问题。１９７４年，加拿大学者Lalonde和美国学者Blum相继提出了新的模式称 为“生物心理社会医学模式”。这一新的医学模式表现出人们对医学的需求，不仅仅满足于是面向个体的医 疗保健，更重要的是面向群体的卫生保健；疾病防治的重点不仅仅是危害人群健康的传染病，更要重视与 心理、社会和环境因素密切相关的非传染病，使人们的身心处于更加良好的健康状态。新的医学模式强调 卫生服务目标的整体观,即从局部到全身,从医病到医人、从个体到群体、从原有的生物医学范畴扩展到医 学和心理学的广阔领域。即医疗服务的四扩大:从治疗服务扩大到预防服务、从生理服务扩大到心理服务、 从技术服务扩大到社会服务、从院内服务扩大到社区服务。 　　2 、城市社区卫生服务是医院调整改革的必然 　　我国进入80年代以来，由于人口老龄化、城市化发展带来的环境威胁，致使疾病谱和卫生需求都发生 了巨大的变化。与生态环境和生活方式相关的卫生问题日益突出,慢性非传染性疾病的患病率日益上升,如 心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病的死亡率己占前10位死因的77.6℅,社会心理和精神卫生问题 不容忽视。从服务方式变化来看，急性病、慢性病分治，防、保、治、康复一体化，社区化、家庭化将是 主流趋势，这就决定了我们的机构格局和职能要作相应的变革。 　　 医院当前都现实地面临着医疗保障制度改革、药事管理制度改革、社区医疗体系重组及医院现代化所 带来的严峻挑战，随着我国社会主义改革事业的深入发展，人民生活水平的逐年提高，医学科技知识的广 泛普及和人民群众对自身健康的日益重视，对现有体制下医疗卫生服务体系的服务水平、诊断、治疗质量 都提出了更高的要求,方便快捷和标准化服务成为社会潮流。市场经济的形成发展，使基层医院的处境更加 艰难，因此，基层医院必须适应新的形势需要，利用医院占有社区的优势，改变“坐堂行医”的传统习惯， 深入到社区家庭开展服务势在必行。 　　3 、城市社区卫生服务是社会医疗需求的产物 　　社会老龄化带来的老年人口增多，独生子女化带来的将来家庭护理力量不足，慢性非传染性疾病带来 的需终身治疗的人群增多，医疗技术提高带来的抢救后伤残康复人口的增多，以及新的健康标准及医疗模 式的转变，都客观地要求我们尽快地、更多地开展社区医疗服务、家庭医疗服务，把医疗、预防、保健、 康复送到社区，送到家庭。现在许多发达国家正在推广“论人计酬”的医疗保险制度，即将某一区域人口的 医疗费总包给当地各医疗单位，目的就是要促使医院主动走上社区开展各种健康促进活动，促进各级医院 的联手合作，降低医疗总费用。今后我国城市医疗服务可能将分为综合性医院(或专科医院)服务和社区医 疗两级。社区医疗不仅是基层医院的专利，也可以是大型综合性医院的天地。只要布局合理，方便病人， 保证质量，社区医疗由谁提供都是合理的。 　 　二、城市 社区卫生服务的重点问题 社区医疗服务是城市社区卫生服务的重点和热点工作。社区医疗服务必须从健康调查入手,防治结合,中西 医并举,以保护多数居民的健康为目的,不断扩大服务内容。 找出居民在健康和医疗方面的需要,分析社区影响生存质量的因素。盐城市1999年居民人均寿命为72.3 岁，人群总体健康水平有所提高，但慢性病是主要危害人体健康的因素。为此，盐城市以"慢病"管理为重 点，提供适宜技术。随着疾病谱的变化，慢性病对居民健康的威胁越来越大。为了加强慢病的预防与控 制，有必要对全区居民进行8种慢病筛检，为高血压、冠心病、恶性肿瘤、糖尿病患者进行登记造册，定期 进行访视,监督用药和随访。 发挥社区卫生服务整体作用，搞全院型全科医疗。实行一号呼应、三诊配合、三床循环，即集中调 度;门急诊、出巡诊、转会诊相互配合、彼此衔接；家庭病床、日间观察床、住院病床互转病人，使恢复期 患者、康复医疗患者及时转入家庭医疗护理，家庭病床的重症病人通过会诊转诊转入二三级医院接受正规 住院治疗，以确保安全有效的治疗。在社区开展团队合作，全科医生划片包干，变出诊为预约巡诊和日常 巡回医疗的契约式家庭连续性服务。 加强全科医生的培养。全科医生制是保证社区诊疗质量、服务水平达到一定标准的基础。对全科医生 的基本要求是：具有一定临床经验，掌握临床综合技能，能独立地诊治患有不同种类疾病的门诊病人，并 经过一定的全科医学知识培训，然后到社区卫生服务站工作，确保服务站的诊疗水平在两年内达到医院普 通门诊的水平，彻底改变过去那种越是基层的医疗网点，诊疗水平、服务质量越是低下的局面，使社会上 人人都能获得与社会经济发展相适应的基本卫生保健服务。盐城市作为卫生部和联合国开发计划署社区医 疗保障实验合作项目试点市，在项目启动初期，对即将派往社区从事社区卫生服务的医务、管理人员，举 办了城市社区卫生服务供方服务培训、全科医生业务骨干培训和卫生改革与社区卫生服务高层次培训等多 期培训班，服务模式由原来纯医疗或纯预防保健式人员为主转为由临床、防保、护理、管理人员共同组成 的团队合作型。防保人员以完成儿保、妇保、计免、防疫等为主；临床医生、护士以常见多发疾病诊治和 临床、社区护理为主，防保、医疗管理人员共同完成慢病流行病调查、高危人群筛查及干预管理工作。 三、城市社区卫生服务的运行模式 城市社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、 经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。 我们应采取“摸底先行,服务跟上,三位一体”的思路启动社区卫生服务,主要工作重点如下: 1 、开展居民健康调查,设立健康档案、家庭合同制保健、社区计划免疫和围产期妇女保健、母乳喂 养指导及基本医疗服务。完整的居民健康档案应包括个人健康档案、家庭档案和社区档案三个部份。社区 卫生服务站按照统一制定的健康档案要求，逐步建立以家庭为基础和不同人群、不同疾病为类别的健康档 案资料，定期进行整理、统计、分析、研究，改进社区保健工作和疾病的防治，健康档案的建立要结合临 床资料和健康检查，注重真实性、科学性、完整性。引进居民健康档案电脑软件，免费为社区内各类疾病 的高危人群进行1－2次的健康检查，实施主动连续的医疗保健服务。 2、 全面启动各服务站的规范化建设,做到工作明确,职责清楚,考核到位。实行药品、器械、资料 三统一;药品供应、财务管理两一致。启动特别服务号码，开通家庭医疗求助热线,开展和协调家庭病床, 上门输液,送药服务,家庭氧疗,理疗,理化检查,适时启动社区居民体检计划。逐步做到以医疗为切入点， 服务站实行医疗诊所化,电话咨询24 小时服务热线。今后我国医疗服务模式的改革方向是“大病”进医 院，“小病”进社区。家庭医疗服务重视体系的整体化,服务的连续性,管理的标准性。据调查，盐城市城区 文峰街道辖区内８个社区卫生服务站作为项目试点地区，已经全部开展了不同形式的社区服务项目，如门 诊治疗、出诊、转诊、电话服务、健康教育与咨询、家庭病床、慢病防治、社区护理、健康体检、卫生防 病、妇儿保健、伤残人康复与保健等工作。 3、开展社区卫生服务，完善医疗保险制度。社区卫生 服务和医疗保障制度有机结合是社区医疗保 障实验项目主要研究的课题之一，在巩固和发展城镇职工医疗保险现有参保面和筹资率的基础上，逐步向 个体工商户、私营企业、乡镇企业职工、大中小学生等人群的基本医疗、大病医疗保险方面扩展，做到多 层次、低水平、广覆盖的医疗保障体制。将经过资格审定、符合条件的社区卫生服务机构列为医疗保险定 点医疗单位，将基本医疗服务项目纳入基本医疗保险支付的范围，建立“双向转诊”制度，引导轻病人流向 社区卫生服务机构就诊；打破条块分割、块块分割，实行参保人员就近就医、自由选择医疗机构的方式,促 进医疗机构的合理竞争。（中国智慧城网站http://www.zhcchina.com）